PENGISIAN SP ASURANSI JIWA
I. DATA CALON PEMEGANG POLIS
1. Nama Lengkap/gelar :...........................
2. Tempat tgl lahir : ........................
3. Bukti/Identitas : ................ No................................... WNI/WNA: Umur......Th.
4. Alamat : .......................RT.........RW........ Kelurahan :...................
Kecamatan:..........................Kota:....................... Provinsi: .....................
Kode Pos :................. No. Telp. ........................ No. Fax. .......................
HP,.............................. E-mail .......................
5. Pekerjaan : ................................ Jabatan : ....................... lembaga :....................
6. Alamat Pekerjaan : .....................................RT.......RW.......Kelurahan :...................
Kecamatan:..........................Kota:....................... Provinsi: .....................
Kode Pos :................. No. Telp. ........................ No. Fax. .......................
E-mail .......................
7. Nama Ibu Kandung .........................................................
8. Mengambil Asuransi Untuk tertanggung :
II. DATA CALON TERTANGGUNG (DIISI JIKA BEDA DENGAN PEMPOL)
1. Nama Lengkap/gelar :...........................
2. Tempat tgl lahir : ........................
3. Bukti/Identitas : ................ No................................... WNI/WNA: Umur......Th.
4. Alamat : .......................RT.........RW........ Kelurahan :...................
Kecamatan:..........................Kota:....................... Provinsi: .....................
Kode Pos :................. No. Telp. ........................ No. Fax. .......................
HP,.............................. E-mail .......................
5. Pekerjaan : ................................ Jabatan : ....................... lembaga :....................
6. Alamat Pekerjaan : .....................................RT.......RW.......Kelurahan :...................
Kecamatan:..........................Kota:....................... Provinsi: .....................
Kode Pos :................. No. Telp. ........................ No. Fax. .......................
E-mail .......................
7. Nama Ibu Kandung .........................................................
III. DATA ASURANSI
1. Macam Asuransi : ..................................
2. UP. (U$/Rp).........................
3. Kontrak Asuransi .............th
4. Masa Pembayaran Premi : ............ th
5. Mulai Asuransi : ..................... Cara bayar Premi : ..........
6. Bayar Premi di : ............................. Pernah berasuransi (YA/Tidak)
7. Premi dasar. U$/Rp............ NT awal U$/Rp. ................
IV. DATA YANG DITUNJUK
1. Nama : ..................................................... Tempat/tgl lahir :.......................
2. Hubungan dengan tertanggung : ........................................
V. DATA KESEHATAN
1. Apakah tertanggung punya cacat (Ya/Tidak)
2. Sehat (Ya/Tidak)
3. Apakah 2 (dua) tahun terakhir pernah sakit (Ya/Tidak) jika ya sakit apa................
Berapa lama...........Thn........ di rumah sakit mana.................th.............
4. Pengalaman sakit sebelumnya sakit ....................Sejak .................
Berapa lama............................... Di Rumah sakit.........................
5. Merokok (Ya/Tidak) (Hamil/tidak) berat badan : ............. Kg, tinggi :......... cm
Kidal (Ya/Tidak) perlu medical (Ya/Tidak) jika perlu lengkapi data LPK.
Agen yang Mendata
( Siti Hamidah )
Sign up here with your email